האם כדאי להגיש תביעת סיעוד לבד או בסיוע עורך דין

חולה סיעודי הוא אדם שמצבו הבריאותי והתפקודי ירוד כתוצאה ממחלה כרונית, ליקוי גופני או ליקוי מנטלי קבועים (כלומר, לא מדובר במצב זמני). המצב הסיעודי מחייב את החולה לקבל עזרה של אדם אחר לביצוע פעולות יום-יומיות בסיסיות, כגון: אכילה, רחצה, לבוש, ניידות, שימוש בשירותים, טיפול באישיות.

ההגדרה של חולה סיעודי משתנה בהתאם לתנאי הפוליסה לביטוח סיעודי. באופן כללי, רוב הפוליסות קובעות שהמבוטח יחשב כסיעודי אם הוא זקוק לעזרה של אדם אחר לביצוע 3 מתוך 6 פעולות יום-יומיות.

למשל, אדם שסובל משיתוק בעמוד השדרה ויכול לבצע רק 3 פעולות יום-יומיות, כגון: אכילה, רחצה ושימוש בשירותים יחשב כחולה סיעודי על פי רוב הפוליסות לביטוח סיעודי. לעומת זאת, אדם שסובל ממחלה ניוונית שמקשה עליו ללכת, אך הוא מסוגל לבצע את כל פעולות היום-יום האחרות, לא יחשב כחולה סיעודי.

הגדרת חולה סיעודי היא עניין מורכב שיכול להוביל לסכסוכים בין מבוטחים לבין חברות הביטוח. אם אתה חושב שאתה עומד בקריטריונים להיות חולה סיעודי, חשוב להתייעץ עם עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי כדי לקבל ייעוץ משפטי מקצועי.

חברת ביטוח יכולה לדחות תביעת סיעוד מסיבות שונות, כאשר הסיבות הנפוצות ביותר הן:

אי עמידה בתנאי הפוליסה: תנאי הפוליסה קובעים מתי מבוטח יחשב כסיעודי. אם המבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה. לדוגמה, אם הפוליסה קובעת שהמבוטח חייב להיות מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות יום-יומיות, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה אם המבוטח מסוגל לבצע יותר מ-3 פעולות.

התיישנות: חוק ההתיישנות קובע שבדרך כלל, תביעה משפטית חייבת להיות מוגשת תוך 3 שנים ממועד האירוע המזכה. במקרה של תביעת סיעוד, מועד האירוע המזכה הוא מועד היווצרות המצב הסיעודי. אם התביעה הוגשה לאחר 3 שנים ממועד זה, חברת הביטוח יכולה לדחות אותה בשל התיישנות.

הטעיה או מצג שווא: אם המבוטח הטעה את חברת הביטוח בעת רכישת הפוליסה לגבי מצבו הרפואי, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה בשל הטעיה או מצג שווא. לדוגמה, אם המבוטח הצהיר בטופס הבקשה לביטוח שהוא בריא לחלוטין, אך למעשה הוא סבל ממחלה כרונית, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה בטענה שהמבוטח לא היה זכאי לביטוח מלכתחילה.

שימוש לרעה בפוליסה: אם המבוטח משתמש בפוליסה לרעה, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה. לדוגמה, אם המבוטח מגיש תביעות ביטוח רבות בתקופה קצרה, חברת הביטוח יכולה לטעון שהוא משתמש בפוליסה לרעה כדי לקבל כסף.

בנוסף לסיבות אלו, חברת ביטוח יכולה גם לדחות תביעת סיעוד מסיבות אחרות, כגון:

חוסר ראיות: אם חברת הביטוח אינה סבורה שיש מספיק ראיות כדי להוכיח שהמבוטח אכן נמצא במצב סיעודי, היא יכולה לדחות את התביעה.

פגמים בהליך התביעה: אם חברת הביטוח סבורה שהמבוטח לא פעל כראוי בהליך התביעה, היא יכולה לדחות את התביעה.

אם חברת ביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלך, חשוב לבדוק את החלטתה היטב ולבחון את האפשרות להגיש ערעור. ערעור יעיל יכול לעזור לך לקבל את הכספים המגיעים לך על פי תנאי הפוליסה, לכן מומלץ להיוועץ בעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד.

תפקידו של עורך דין תביעות סיעוד הוא לייצג את המבוטח מול חברת הביטוח במקרים של דחיית תביעת סיעוד. עורך הדין יסייע למבוטח להוכיח שהוא עומד בקריטריונים להיחשב כחולה סיעודי, ויביא לכך שחברת הביטוח תשלם למבוטח את הכספים המגיעים לו על פי תנאי הפוליסה.

עורך דין תביעות סיעוד יכול לעזור למבוטח בשלבים הבאים של תהליך התביעה:

עורך הדין יסייע למבוטח לאסוף את כל המסמכים הרפואיים והאחרים הדרושים להוכחת המצב הסיעודי. וסייע למבוטח למצוא מומחים רפואיים שיערכו חוות דעת שיתמכו בטענה שהוא חולה סיעודי וכן ינסה לנהל משא ומתן עם חברת הביטוח על מנת להגיע להסכם פשרה שפועל לטובת המבוטח. אם הצדדים לא מגיעים להסכם פשרה, עורך הדין יגן על המבוטח בתביעה בבית המשפט.

עורך דין תביעות סיעוד המתמחה בתחום זה מכיר היטב את החוק והפסיקה הרלוונטיים, ויש לו ניסיון רב בייצוג מבוטחים במקרים של דחיית תביעות סיעוד. עורך דין מנוסה יכול לעזור למבוטח להגדיל את סיכוייו לקבל את הכספים המגיעים לו.

אם אתם חושבים שאתם עומדים בקריטריונים להיחשב כחולים סיעודיים, חשוב להתייעץ עם עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי גם מול הביטוח הלאומי ובכך למצות את כלל הזכויות וההטבות שלכם.